공결확인서

결재	담 당	센터장

인적 사항	학년		성 명
기간	20 년 월 일 - 월 일 ( 일간 )
목적
내용
위와 같은 사유로 공결확인서를 제출하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청아동 : 보 호 자 : (인) 동서울지역아동복지센터장 귀하

※ 첨부서류 : 처방전, 진단서, 약봉투, 진료(수술)확인서, 사망진단서, 청첩장, 가정통신문 등               결석사유에 해당하는 서류